近日，上海市应急管理局公布上海外高桥造船有限公司5·5中毒和窒息事故调查报告。
2021年5月5日14时45分左右，在上海外高桥造船有限公司4号码头新建的180000吨H1502散货船发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡。
据悉，这是上海外高桥造船有限公司在半年内发生的第2起事故，两起事故累计造成3人死亡。
经调查，本起事故是一起生产安全责任事故。事故相关单位：1.上海外高桥造船有限公司，法定代表人：王琦。2.上海翔舟船舶工程技术有限公司，法定代表人：姜德。3.徐州广翔船舶工程有限公司，法定代表人：刘学进。
2021年3月，外高桥造船公司与翔舟公司签订《上海外高桥造船有限公司（180K BC机舱管系安装）加工承揽合同（H1502）》。2021年3月，外高桥造船公司与广翔公司签订《上海外高桥造船有限公司（180K BC甲板管系安装）加工承揽合同（H1502）》。
5月5日6时30分左右，船装2作业区协管、现场作业负责人侍仁国（劳动关系：翔舟公司）在4号码头召开班前会，安排胡世超（劳动关系：广翔公司）在机舱电磁阀箱处将氮气引入多芯管，邹双超（劳动关系：翔舟公司）在机舱上方主甲板处负责对讲机接力传话，杨佰喜（劳动关系：翔舟公司）在船艏区域甲板层进行多芯管吹扫。午饭后，在未对作业涉及的有限空间落实防范措施的情况下，侍仁国安排周愔（劳动关系：翔舟公司）配合杨佰喜开展船艏区域甲板层以下层面的多芯管吹扫工作。整个作业期间，侍仁国负责现场巡检。
14时30分左右，胡世超使用对讲机，让邹双超告知位于计程仪与测深仪舱（以下简称事发舱室）的杨佰喜和周愔“HRV80号液压阀”对应的管道回路吹扫完毕；随后邹双超在对讲机中听到杨佰喜说“80号的U型管拆好了，A管可以吹气”；胡世超随即打开氮气阀门对A管进行吹扫。14时35分左右，胡世超让邹双超询问吹扫情况，杨佰喜处无应答。此时，侍仁国巡检至胡世超工作区域，得知情况后立即去查看，发现杨佰喜、周愔倒在事发舱室内。
事故发生后，侍仁国用对讲机喊人前来帮忙，并安排作业人员向徐嘉俊报告，随即组织人员将杨佰喜、周愔救出后进行人工呼吸。随后，在外高桥造船公司的安排下将杨佰喜、周愔送往上海市第七人民医院。当日17时01分、17时36分，杨佰喜与周愔分别经抢救无效死亡。
根据上海市第七人民医院分别出具周愔、杨佰喜的《居民死亡医学证明书》（No.2020-2-0128402、0128403），直接死亡的原因均为“窒息”。
经调查，本起事故的直接原因为在未落实有限空间作业防范措施的情况下，作业人员进入有限空间拆除临时U型管作业时吸入氮气，缺氧窒息导致事故发生。
调查组对事故责任者的责任认定及处理建议：
1.建议移交司法机关人员（1人）：侍仁国，翔舟公司铜工，船装2作业区协管，事发当日现场作业负责人。对事故发生负有直接管理责任。
2.建议给予行政处罚人员（1人）：张松，时任公司总经理助理、民船项目部部长。对事故负有领导责任。建议上海市应急管理局对张松依据相关法律法规给予行政处罚。
另有5人建议按照企业规定给予处理。
外高桥造船公司未能有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程，建议上海市应急管理局对外高桥造船公司依据相关法律法规给予行政处罚。
建议外高桥造船公司向中国船舶集团有限公司做出书面检查。
建议上海市应急管理局、上海市经济和信息化委员会对外高桥造船公司进行安全生产约见警示谈话。
调查组还特别指出，针对半年内发生2起累计造成3人死亡的事故，外高桥造船公司需高度重视安全生产，进一步强化安全生产主体责任落实，深刻吸取事故教训，全面细致开展安全风险辨识和隐患排查，及时消除各类事故隐患，采取切实有效管控措施，防止类似事故发生。
