11月16日，历时近7个月，威海“4·19”“中华富强”轮火灾事故调查报告正式对外发布，认定起火原因为货车所载硅泥自燃，现场应急救援指挥部贸然开舱，对事故升级、损失扩大负有重要责任。
2021年4月19日约2206时，威海市海大客运有限公司所属滚装客船“中华富强”轮在由威海港驶往大连港途中（概位：37°27′.8N/122°13′.7E），第三甲板汽车舱一辆货车载运的硅泥发生自燃，在应急处置过程中“中华富强”轮发生爆燃，造成“中华富强”轮第三甲板汽车舱以上船体过火，部分载运车辆及车载货物受损，未造成人员伤亡和水域污染，直接经济损失约9233.25万元，构成重大等级水上交通事故。
在这份火灾事故调查报告，相关部门详细还原了事故经过及应急处置情况。
“中华富强”轮火情处置经过
4月19日2135时，“中华富强”轮完成开航前检查。2136时，船舶艉门关闭。
2144时(码头CCTV比实际时间快约1分钟)，所有缆绳解掉，离泊(见图7)。船长张保进在驾驶台指挥操纵船舶，三副赵文涛和值班水手潘艺在驾驶台值班，值班水手何文强(兼车辆计票员)在驾驶台后面统计本航次载运汽车信息;车辆舱内船员开始清舱工作(检查车辆绑扎、加固情况，检查有无藏匿人员)。
2205时，中底舱巡舱员王健在三甲舱电梯间附近闻到刺鼻气味，开始查找气味来源。
2206时，船舶航行至威海新港航道1号浮附近，船舶烟雾报警系统报警(驾驶台、机舱和船长房间均可接收报警)。船长立即指令值班水手查看火灾报警面板，确定报警信息及位置;轮机长也安排电机员和机工长查看情况。
2212时，巡舱员王健发现“辽FL7637(辽F6707挂)”货车所载货物冒烟，通过UHF报告火情。船长立即指令三副前往三甲舱查看。
2215时，二副到驾驶台。船长指令二副通过广播召集全体甲板部人员、机舱部人员前往三甲舱，指令二副关闭电梯门并通知机舱送消防水。
2217时，船长指令寻找起火车辆司机。因起火货物不明，船长叮嘱船员使用灭火器而不要用水灭火。
2218时，船长向公司报告火情。
2220时，大副报告明火已扑灭，现场烟较大。船长命令二副打开三甲舱风机并确认五甲舱和三甲舱电梯梯道已关闭。
2224时，大副报告船长，货物为袋装的矿石粉，车上盖着篷布，火势已得到控制。船长再次叮嘱现场不能用水灭火。
2236时，船长将船舶航行操纵交给二副，离开驾驶台前往现场查看火情。
2239时，二副报告船长起火车辆载货为硅泥。
2246时，现场灭火人员翻开货物查找起火点时，再次出现明火，无法扑灭。二副接到船长指令准备掉头。二副通知轮机长降速。
2249时，船长回到驾驶台并接过航行指挥权，命令掉头返航。
2251时，船长命令做好释放固定式二氧化碳准备。驾驶台火灾报警面板五甲舱位置报警。船长安排船员在五甲舱通过消防水龙冷却。
2253时，三副报告已做好释放二氧化碳准备。
2258时，轮机长报告车辆舱污水井、落水孔全部打开，船长命令打开失火区域水喷淋系统。
2301时，大副报告水灭火无效，现场烟越来越大并伴有啪啪的声响。
2303时，船长命令大副撤离全部现场灭火人员，检查封舱情况后报告。
2304时，船长指令轮机长停止水喷淋系统。
2305时，船长要求大副再次确认人员清舱撤离并报告，要求三副释放二氧化碳之前确认落水孔已关闭。
2306时，船长通过船舶VHF向威海海事局交管中心值班室报告:“汽车舱一车辆冒烟，申请返航威海。”交管中心立即同意并对其实施重点监控，疏导海上交通保障“中华富强”轮安全返航。
2307时，大副报告车辆舱所有人员已全部撤离。
2310时，船长命令三副向三甲舱释放固定式二氧化碳。
2311时，船长要求大副检查三甲舱艏艉封舱情况。
2312时，威海海大通过电话向威海市海上搜救中心值班室报告险情及先期处置情况。
2316时，三副报告二氧化碳全部释放完毕，灭火效果良好。
2317时，船长要求大副通过起火车辆司机联系货主，查明着火货物情况，研究最佳灭火方法，并要求随时观察周围情况。
2324时，船舶政委报告已将旅客转移至安全区域。
2328时，船舶返航到达威海港航道1号浮。
2330时，船长要求大副测量五甲板尾部外围温度，指令在确保安全情况下继续实施外围冷却。
4月20日0003时，船舶靠妥威海港客2号泊位(见图8)，船长通知机舱完车。
0010时，开始进行旅客疏散。
0025时，677名旅客和85名船员(含乘警2名)全部安全有序疏散。三甲舱保持封舱状态，险情得到控制。
“中华富强”轮靠泊后处置情况
“中华富强”轮靠泊后，第一时间撤离旅客至安全地带安置，火灾消防应急处置由船上转为岸基应急消防部门负责。
4月20日0031时，船长离开驾驶台与岸基人员进行对接。0040时，威海市应急管理局、交通运输局、消防救援支队，威海海事局等单位部门人员第一次登船侦查。消防指挥人员向船长了解起火车辆、货物以及消防设施使用、货舱汽车分布等情况，同时，调取船舶结构图，结合现场情况进行研判。
0140时，消防指挥人员要求全体船员撤离。在船长的坚持下，二副留在驾驶台监控全船安全、轮机长留在机舱确保辅机运转，其他船员撤离。
0605时，消防人员对五甲舱增设排烟风机进行排烟，利用移动遥控水炮进行降温。消防指挥人员要求船长按指令交替对三甲舱和五甲舱用压力水雾降温。
0820时，成立以威海市经济技术开发区党工委副书记、管委会负责人为总指挥的市区一体现场应急救援指挥部(以下简称“现场应急救援指挥部”)，由消防部门承担现场指挥。
0900时，现场应急救援指挥部组织研究消防救援方案，期间参与研究的船公司人员以及部分专家建议指挥部实施开舱处置。现场应急救援指挥部确定了“降温、探火、开舱”三步走的处置原则。
1000时，现场指挥人员要求船长做好开启艏艉门准备。船长答复因汽车舱失火，应急开启艏艉门需要专人操作，无法同时开启，另外，开启艏艉门会形成贯通风，增强火势。现场指挥人员遂指令船长做好开启艉门准备。船长提醒，应急开启艉门后无法关闭，存在不可控风险。
1020时，现场指挥人员在三副等船员陪同下登船，要求船员打开船艉第五甲板人孔盖，以便进入船艉泵机间(位于三甲板，应急开启艉门的操作设备位于其中)，查看泵机间内情况，探查能否实施应急开启艉门操作。
1030时，船艉第五甲板人孔盖打开后，两名船员穿戴消防员装备进入船艉泵机间，发现泵机间内烟尘不大，不影响应急开启艉门操作。随后，船员打开三甲舱水密门，进入三甲舱内，发现舱内烟尘有所减少、温度不高。因没有明确指令，进入三甲舱的船员未探查舱内着火车辆及周边情况，也未实施可燃气体成分和浓度检测。
现场指挥人员在获知上述信息后，向现场应急救援指挥部报告，现场应急救援指挥部同意实施应急开舱。
1141时，按现场指挥人员要求，4名负责应急开启艉门的船员就位，开始实施应急开启艉门作业。
1142时，三甲舱发生爆燃(见图9)。船长联系并确认船上人员(有6名船员在船，其中二副在驾驶台、大管轮在机舱，三副、轮机长、电机员及木匠在尾泵机间)安全。在确定可以继续开舱后，现场指挥人员要求继续开艉门。
开艉门过程中爆燃瞬间
1148时，在船艉门开启过程中船舱发生第二次爆燃，船上火势失控。船上人员及现场救援人员迅速撤离，未造成人员伤亡。
4月27日1700时，市级应急救援指挥部宣布船内火点全部扑灭。
在事故经过及应急处置情况中，我们可以看出“中华富强”轮船员在发现火情后的一系列操作有效延缓了火情，为拯救旅客和船员生命安全做出了巨大贡献。事故调查报告也对与船员的操作给予了肯定。
但现场应急指挥部未听从船长“开启艏艉门后无法关闭，存在不可控风险”的建议最终导致二次燃爆，船上火势失控，报告在后面的责任认定中也指出了这一点。
事故直接原因
1.“辽FL7637(辽F6707挂)”所载硅泥自燃是起火的直接原因。
2.未经充分探火、贸然开舱是发生爆燃、火势蔓延、损失扩大的直接原因。
事故间接原因
货物销售方(胡志豪)和托运人(丹东泰威)未履行告知义务，未将硅泥的特性、运输要求、应急处置措施等告知相关方，导致承运人(宏旭物流)和其驾驶人员对其危险性和理化特性缺乏认知，在发生火灾或自燃时，不能采取恰当而有效的扑救方式控制火势。
资深船长怎么看？
对于“中华富强”轮靠泊后，第一时间撤离旅客至安全地带安置，火灾消防应急处置由船上转为岸基应急消防部门负责。资深船长衣羊船长表示：“这样的港口法规是错误的，剥夺了船长绝对指挥的权力，最终导致了船舶施救失控而致国家财产重大损失。岸基应急处置的指挥人员仍然不听船长专业解释，执著打开了艉跳门，从而火灾一发而不可收拾。”
事故调查报告在第十部分安全管理建议中也对此做出了改进：“加强水上消防应急能力建设。威海市人民政府要针对本次事故暴露出的指挥部应急处置决策失误问题，加强水上消防应急能力建设，完善水上火灾应急预案。要健全完善专家咨询决策机制，组织应急、消防、交通运输等部门加强船舶消防应急专家库建设，强化现场评估和会商研判，根据专家意见做出决策部署，切忌盲目决策、冒险处置。”
事实上，此次事故是海运中少有的“责任不在船员”的事故。对此，衣羊船长表示：“确确实实是海员撑起了航运的天地。长期以来，每当船舶出事，虽然船长已经尽力去抢救了，但法律的棍子最后不是打在管理者头上，往往船长成为替罪羊。中国是航运大国、海员大国，但至今为止并没有引起社会对航运业的关注，特别是对海员的关注。我从业航海、航运数十年，这是我第一次看到中华人民共和国海事局为“中华富强”轮船长解脱了责任，我为海事局公正的调查报告点赞！”
